reklama

Nič nové pod slnkom, opäť premárnená šanca na lepšie zdravotníctvo

Na čase záleží. Na čase pacienta, ktorého vezie záchranka s ťažkým poranením do nemocnice. Záleží však aj na čase, keď slovenské zdravotníctvo bude konečne slúžiť pacientovi. Je smutné, že ani po štvrťstoročí slobody to tak nie je

Písmo: A- | A+
Diskusia  (0)

Začiatok svojho blogovania o chorobách slovenského zdravotníctva a možnostiach ich liečby som si predstavoval inak, oveľa systematickejšie, ale realita, zmeny pripravované v zdravotníctve a návrh novely zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ma primäla skočiť rovno in medias res.

 Nikto, kto pozná hlbšie fungovanie slovenského zdravotníctva, nemohol cítiť pri nástupe súčasného ministra nič iné len obvyklú skepsu. Zdravotníctvo je príliš citlivý rezort, než aby v ňom nejaký minister dostal voľné ruky na zavedenie poriadku a systému.

SkryťVypnúť reklamu
Článok pokračuje pod video reklamou

 Ale malá iskrička nádeje zablikala, keď minister ohlásil svojich 26 projektov a zdalo sa, že na ich príprave bude môcť participovať aj širšia odborná verejnosť. Keďže oblasť urgentnej medicíny je viac ako 20 rokov centrom môjho odborného záujmu, využil som možnosť byť členom dvoch pracovných skupín, ktoré mali za cieľ zefektívniť záchrannú zdravotnú službu a nastaviť pravidlá budovania siete nových „urgentných príjmov“. O to väčšie bolo sklamanie tvárou v tvár krutej realite. Čo sa týka projektového riadenia, jeden z projektov zniesol relatívne prísne kritériá. Avšak tristnejšie bolo poznanie, že napriek umožnenej debate si tam človek pripadal ako štafáž, parafrázujúc Radošincov „Povedzte nám co scete a my si aj tak urobíme po svojom“. Pri počúvaní slovenských "top odborníkov" používajúcich argumenty "vycucané z prsta" typu „ja si myslím“, „podľa môjho názoru“ miesto citovania relevantnej literatúry a odvolávania sa na funkčné systémy bolo niekedy naozaj ťažko udržať chladnú hlavu. Ono totiž, .... všetko je už vymyslené, stačí sa len inšpirovať respektíve skopírovať to, čo je overené praxou. Ale my nie, my musíme vymýšľať koleso a potom, keď nás na tom voze dobre povytriasa zistíme, že nie je okrúhle ale kosoštvorcové a budeme pátrať, kdepak asi soudruzi z NDR udělali chybu.

SkryťVypnúť reklamu
reklama

 Základným nedostatkom prístupu ministerstva v tejto oblasti je to, že Lekárska služba prvej pomoci (LSPP), Záchranná zdravotná služba (ZZS) a tzv "urgentné príjmy“ (UP) sa neriešia ako jedna ucelená problematika, ale v troch rôznych projektoch. Ono totiž všetky tri riešia tri rôzne úrovne toho istého – akútnej zdravotnej starostlivosti. A preto ak je cieľom prinášať dobrý výsledok pre pacienta, majú do seba zapadať, nadväzovať. A to sa nedeje.

Stručné intro k problematike akútnej medicíny 

Akútna medicína v sebe zahŕňa široké spektrum stavov, od naozaj banálnych „soplíkov“ až po diagnózy, ktoré bezprostredne ohrozujú život. Toto systém musí reflektovať. Zdôrazňujem slovo SYSTÉM, lebo to je to, čo tu chýba. Izolované iniciatívy nevedú k požadovanému výsledku. Dodnes sa napr nevyhodnotil vplyv nárastu počtu staníc ZZS na outcome pacienta (a tiež cost/benefit). Mám silné podozrenie, že by sa ukázalo, že žiaden pozitívny dopad sa neudial (napriek tomu, že narástla finančná záťaž pre sektor zdravotníctva o cca 100 miliónov € ročne) a to práve preto, že sa nenastali ďalšie žiadúce zmeny v systéme.

SkryťVypnúť reklamu
reklama

Zásada č.1 : Vždy meniť systém komplexne a pozerať na to, ako zmena ovplyvní inú časť systému, ale hlavne, aký má dopad na pacienta.

Zo zahraničných štúdií vieme, že počet volaní na operačné strediská za účelom pomoci pre akútne ťažkosti je asi 1600/ 100 tis obyvateľov mesačne. Z toho je asi 120 prípadov tzv high priority response a asi 80 prípadov quintetu prvej hodiny ( to sú práve tie život ohrozujúce stavy – infarkt, porážka, zastavenie obehu, dusenie, závažná trauma). Na Slovensku je cca 80 „všeobecných“ akútnych nemocníc, teda spádová oblasť každej je cca 69 tisíc obyvateľov. To znamená, že každá by denne ošetrila 5 urgentných pacientov. Neurgentných pacientov na spád jednej nemocnice pripadá cca 37 denne. Takéto nízke čísla spôsobujú viacero problémov. V skratke: ukazuje sa, že v geografických podmienkach a hustote osídlenia Európy berúc do úvahy aj medicínske aspekty je na vyriešenie týchto prípadov potrebná denzita akútnych nemocničných facilít cca jedna na 150- 300 tis obyvateľov (podľa hustoty osídlenia),

SkryťVypnúť reklamu
reklama

Zásada č. 2: Systém meniť na základe podrobnej analytiky a overených riešení a nie gut feeling.

Akútna medicína má za úlohu vyriešiť všetky stavy nezávažnými počnúc a život ohrozujúcimi končiac. Na tej banálnej strane spektra čas nehrá zásadnú úlohu, na tej urgentnej strane ale 5 minút znamená smrť mozgu pri zastavení obehu, 10 min znamená stratený liter krvi pri závažnej traume, 60 minút zostarnutie mozgu o 4 roky pri porážke, 70 minút nezvratné poškodenie svaloviny srdca pri infarkte. Všetky tieto stavy vznikajú náhle, neplánovane. Práve neplánovanosť je jedným z najväčších problémov. Ak do plánovaného programu vstupujú neplánované incidenty, je ťažko manažovateľný. Preto musíte čakať u svojho obvodného lekára, stomatológa, špecialistu – lebo im ráno príde vopred nepredvídateľný počet akútnych pacientov.

Zásada č. 3: Plánované toky treba od neplánovaných oddeliť a vytvoriť im vlastné facility.

Zásada č. 4: Do systému na všetkých jeho úrovniach zaviesť priorizáciu založenú na akuite diagnózy.

Poďme teda k jednotlivým zložkám nesystému :-), ktoré participujú na ošetrení akútneho pacienta.

Záchranná zdravotná služba.

 Súčasný systém bol zavedený v roku 2005 a vo svojej podstate zostal nezmenený. Z počtu staníc cca 70 na celom Slovensku narástol na dnešných viac ako 270. Legislatíva stanovila prísne materiálno technické aj personálne vybavenie. V tom čase bolo cieľom reformátorov (okrem skrátenia času do zásahu) to, aby záchranky, v podstate materiálne aj personálne vybavené ako jednotky resuscitačnej starostlivosti slúžili ako predsunuté "urgentné príjmy", keďže tie v tom čase neexistovali. Ale hlavným dôvodom bolo, aby takto vybavené posádky ZZS vedeli pacienta ošetriť, stabilizovať a kontrolovane ho bezpečne transportovať aj niekoľko desiatok kilometrov do adekvátnej nemocnice. To bol prvý krok k tomu, aby sa mohlo pristúpiť k redukcii počtu akútnych lôžok a nemocníc, čo je conditio sine qua non efektivity slovenského zdravotníctva. O tom ale v samostatnom blogu. Bohužiaľ, k tomuto kroku nedošlo. Miesto toho kauza Záchranky každé 4 roky traumatizovala zdravotnícku verejnosť svojimi netransparentnými výberovými konaniami. Ďalšou zmenou bolo, že sa nad ZZS vybudoval riadiaci a integrujúci prvok – Operačné stredisko ZZS a Operačné stredisko integrovaného záchranného systému s úlohou riadiť a koordinovať činnosť zložiek záchranného systému. Pre zdôraznenie: záchranky a vrtuľníky nás stoja cca 100 miliónov € ročne.

Čo sa za tých 12 rokov udialo.

  • Napriek nárastu počtu staníc sú stále ponosy zo strany pacientov aj poskytovateľov na nedostatok kapacity ZZS a je tlak na ďalšie zvyšovanie počtu staníc.

  • Ukázalo sa, že OS ZZS je len telefonickou ústredňou bez reálneho riadiaceho vplyvu na ZZS, čo je príčinou predchádzajúceho problému

  • ZZS pacientov stále ( z dôvodu nekompetentnosti posádok) zváža do najbližšej nemocnice

  • Temer všetci pacienti ošetrení ZZS sú (z dôvodu defenzívnej medicíny facilitovanej poskytovateľom) privezení do nemocníc, čím ich zahlcujú

  • Klesla úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti (materiálna aj personálna, lekári majú často problém rozumieť a hovoriť slovensky :-) )

  • Klesla náročnosť kritérií v oblasti výberových konaní

  • Stratila sa konkurencia a s ňou aj motivácia k zlepšovaniu, systém sa dnes podriaďuje duopolu dvoch štátnych a jedného súkromného poskytovateľa

  • Stúpla úroveň vzdelania záchranárov na vysokoškolské bakalárske

  • Neexistujú komplexné indikátory kvality a teda sa ani nevyhodnocuje efektivita systému ZZS

Čo by sa malo zmeniť ( temer nič z toho bohužiaľ navrhované zmeny neriešia)

  • OS ZZS začne naozaj ZZS riadiť, zavedie do svojej práce protokoly triedenia podľa akuity a tým odbremení ZZS od zbytočných výjazdov, žiadne zvyšovanie počtu staníc nebude potrebné, čo bude šetriť financie

  • Spolu s budovaním urgentných príjmov a centier sa do praxe zavedú jasné transportné protokoly s cieľom dostať pacienta v čo najkratšom čase na miesto adekvátneho ošetrenia (tu treba uznať, že zo strany pracovnej skupiny snaha o zlepšenie je – v oblasti infarktu myokardu a mozgovej príhody sa aké také transportné protokoly pripravujú)

  • So stúpajúcim vzdelaním záchranárov je možné uvažovať o radikálnejších zmenách systému, ktoré ho zefektívnia – čisto paramedický systém, alebo rendezvous či integrácia so zabezpečením akútnej starostlivosti o nízke akuity (LSPP) – ušetrené finančné prostriedky a lekári sa majú presunúť na urgentné príjmy

  • Novela vôbec nerieši výberové konania na stanice ZZS, pritom na tomto poli sa udiali povšimnutia hodné veci. Prvotné nastavenie podmienok VK bolo prísne – uchádzač musel jasne zdokladovať zdroje (personálne, materiálne, finančné), ktoré mu umožnia ZZS prevádzkovať. Z dôvodov, ktoré ani netreba rozpisovať, sa podmienky stávali menej prísnymi a dnes stačí čestné prehlásenie o tom, že ak uchádzač vyhrá, všetko zabezpečí. Otázka je, na základe čoho potom komisia rozhoduje o víťazovi :-) Čestné prehlásenie by ale malo mať svoju váhu. To, že ho poskytovatelia nesplnili, dnes kontrolný orgán zrejme nezaujíma. Neplnia sa čestné prehlásenie v oblasti personálneho zabezpečenia, niektorí neboli schopní napriek čestnému prehláseniu stanice otvoriť a výberové konanie sa muselo opakovať, vrcholom arogancie je vydanie povolenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pred vypočutím všetkých uchádzačov a teda ukončením VK. To, že štátna záchranka plánuje od budúceho roka prenajať 152 nových vozidiel na 60 mesiacov, čo prekračuje horizont najbližších výberových konaní (2020) by skôr tiež mohlo svedčiť o tom, že už čosi tuší o ich výsledku :-) Ak aj niekedy systém výberových konaní mal zmysel, dnes nastal čas ho zmeniť. Umožnilo by to úsporu cca 10 miliónov € ročne a legislatíva k tomu už dnes dáva predpoklady.

  • Zaviesť a vyhodnocovať indikátory kvality a priebežne upravovať systém s cieľom dosiahnuť najlepší pomer cost/benefit

  • Ak chceme naozaj zabojovať o zdravie pacienta v bezprostrednom ohrození života, musíme ísť ešte ďalej. Integrovať do systému ZZS primárnu ambulantnú starostlivosť, ísť do komunity, penetrovať ju automatickými defibrilátormi, edukovať komunitu v ich použití a resuscitácii, v znalosti včasného rozpoznania príznakov urgentých stavov atď atď

Roboty ako na kostole, ale ... všetko je vymyslené, chce to len mať tam hore KONEČNE niekoho, komu na zdraví občanov Slovenska bude naozaj záležať.

Zdroje, návrhy konkrétnych riešení a ich odôvodnenie u autora.

Pokračovanie bude o problematike LSPP, "urgentných príjmov" a centier pre mozgové príhody a úrazy

Anton Hanušín

Anton Hanušín

Bloger 
  • Počet článkov:  2
  •  | 
  • Páči sa:  0x

Lekár, manažér ... závislý na horách, snehu a potrebe zanechať po sebe niečo užitočné. Tento blog bude (nielen) o chorobách slovenského zdravotníctva a možnosti ich kauzálnej liečby. Od mikroreformy, cez medioreformu som po rade "Hlavne sa mi tu nemotaj" ustrnul pred bránami makroreformy. Tak o tom budem (verím, že konštruktívne) aspoň písať. A aj o inom. Na mojom blogu si neprečítate jednu vec. Že v zdravotníctve je málo peňazí. Zoznam autorových rubrík:  NezaradenéSúkromné

Prémioví blogeri

Matúš Sarvaš

Matúš Sarvaš

3 články
Pavol Koprda

Pavol Koprda

9 článkov
Adam Valček

Adam Valček

14 článkov
Juraj Hipš

Juraj Hipš

12 článkov
Monika Nagyova

Monika Nagyova

295 článkov
Karolína Farská

Karolína Farská

4 články
reklama
reklama
SkryťZatvoriť reklamu